固本化瘀方干预溃疡性结肠炎复发的临床研究樊冬梅1 饶晶2 张铮铮1陶双友3 庄昆海1(1.广州中医药大学第一附属医院消化内科,广东广州510405 2.广州中医药大学2011级博士生,广东广州510405 3.广州中医院大学脾胃研究所,广东广州510405)摘要:目的:探讨固本化瘀方干预溃疡性结肠炎(UC)复发的疗效以及对血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平的影响。方法:将84例UC患者随机分为治疗组44例和对照组40例,治疗组给予固本化瘀方加柳氮磺胺毗啶口服方案治疗;对照组仅给予柳氮磺胺毗啶口服。并以20例健康志愿者作为正常对照组。治疗三个月后观察两组近期临床总体疗效,随访六个月后观察两组复发情况,并检测两组治疗前后以及健康对照组血清TNF-α水平。结果:治疗组近期临床总体疗效优于治疗组(p <0.05);治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05);治疗组治疗后患者血清TNF-α水平明显高于对照组及健康对照组(P<0.05),复发患者血清TNF-α水平高于未复发患者,组间存在极显著差异(P<0.01),治疗后、随访时,治疗组血清TNF-α水平皆显著低于对照组(P<0.05);但随访时在两组间比较,无显著差异(P>0.05)。结论:健脾化瘀法治疗溃疡性结肠疗效显著,并可降低复发率,其抗复发作用机制可能是与抑制外周血炎性因子TNF-α的过度表达相关。关键词:溃疡性结肠炎;复发;固本化瘀;TNF-αThe clinic research of Gubenhuayufang on the relapse of Ulcerative ColitisDong-mei Fan1 Jing Rao2 Zheng-zheng Zhang1 Shuang-you Tao3 Kun-haiZhuang11. Department of Gastroenterology, The first Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou, China, 510405 2. Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou, China, 510405 3. Institute for Spleen and Stomach Research, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong, China,510405Abstract: Objective: To observe the therapeutic effect of Gubenhuayufang for the relapse of Ulcerative Colitis and its influence on serum TNF-α. Method: 84 patients with UC were divided into two groups randomly, 44 cases in treatment group using the Gubenhuayufang plus salazosulfapyridine and 40 cases in control group using salazosulfapyridine. And we set a normal control group with 20 healthy volunteers. After three months, we observe the general therapeutic effect of the two groups and the relapse information after 6 months, also detect the serum TNF-αbefore and after the therapy in three groups. Result: The therapeutic effect of treatment group is better than control group(P<0.05); the relapse ratio of treatment group is lower than control group(p <0.05). After the treatment, the serum TNF-αin treatment group is higher than control group and healthy control group(P<0.05). And the serum TNF-αin the relapse patients is higher than patients who has not relapsed(P<0.01). After the treatment, and during the follow-up, the serum TNF-αin treatment group is lower than control group(P<0.05); but with no difference during the follow-up(P>0.05).Conclusion: The therapeutic effect of Gubenhuayufang for UC is significant, and can lower the relapse ratio. The mechanism might be that it can lower the expression of serum TNF-α.Keywords: ulcerative colitis; relapse; gubenhuayu; TNF-α溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC) 是一种较常见的消化道疾病,其病因未明,治愈难度大,复发率高,具有较高的癌变率,被世界卫生组织列为现代难治病之一。近年我国UC的发病呈加快趋势,最近10年报道的病例数目是过去10年的3.8倍,而患者构成以慢性反复发作型为主[1]。在缓解期如不进行干预,UC患者1年内的复发率则可能高达70%[2]。国外有研究者分别观察了接受缓解期维持治疗的846例挪威和1161例丹麦患者, 其1年内复发率下降为50%[3][4]。这表明缓解期的维持治疗对控制UC的复发具有重要作用。但目前存在的主要问题是: 1.治疗效果差:即使5-氨基水杨酸(5-ASA)及柳氮磺胺吡啶(SASP)也仅能将1年内复发率降为50%;2.患者不能接受长期应用5-ASA类药物的不良反应。 近年关于中医药在干预炎症性肠病临床缓解期的地位获得越来越广泛的认同,利用中医药干预治疗可能是降低UC复发率的一个有效措施。我们在临床上采用随机对照的研究方法,在西医治疗方案的基础上加用以健脾补肾固本、行气活血化瘀立法的固本化瘀方口服维持治疗,取得了良好的临床近期和远期疗效,降低了UC的复发率,并从抑制炎症损伤的角度,探讨其可能的作用的机制,现报道如下。1 资料与方法1.1 病例选择自2008年08月至2012年05月期间,共选取广州中医药大学第一附属医院消化内科门诊和住院部患者90例,治疗组45例,对照组45例,治疗过程中脱落6例,为观察中自然脱离、失访者,包括治疗过程有效,但不能完成整个疗程,以致资料不全等影响疗效和安全性判断者。其中治疗组脱落1例为病情较重加用激素者;对照组脱落5例,2例自然脱落,1例因出现皮疹,2例腹泻加重。最后有效病例84例,其中治疗组44例,对照组40例。其中男48例,女36例,年龄18—65岁,平均(39.26±11.80)岁;病程7周—12年,平均(4.89±3.44)年;Sutherland DAI(疾病活动性指数) 评分(7.39±2.43)分;内镜检查积分(11.42±2.56)分。随机(参照《临床流行病学》第二版第49页的方法)分为2组:中药干预治疗组44例和西药对照组40例。2组年龄、性别、病程、Sutherland DAI评分、内镜检查积分经统计学检验,差异无统计学意义,具有可比性。该研究获得广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的批准,所有受试对象均签署知情同意书。1. 2诊断标准西医诊断标准参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组2007年“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”[5]制定。1. 3纳入标准[5]①符合溃疡性结肠炎的西医诊断标准; ②选择临床类型属于慢性复发型活动期和慢性持续型溃疡性结肠炎患者。1. 4排除标准①年龄在14岁以下或70岁以上,妊娠或正准备妊娠的妇女,哺乳期妇女。②有严重的并发症,如局部狭窄、肠梗阻、肠穿孔、直肠息肉、中毒性结肠扩张、结肠癌、直肠癌及肛门疾患者。③合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者。④未按规定用药,中途病情加重、必须采取紧急措施,无法判断疗效,或资料不全等影响疗效判断者。1. 5剔除标准①不符合纳入标准而被误纳入的病例。②虽符合纳入标准而纳入后依从性差的病例。1. 6病情复发标准[5]符合以下临床症状和肠镜检查复发标准中任意1项的UC患者,即可诊断为复发。1.6.1临床症状复发标准[5]①症状缓解的基础上再次出现黏液脓血便、腹泻、腹痛、里急后重等表现;②黏液脓血便、腹泻、腹痛等症状减轻的基础上突然再次加重。1.6.2肠镜检查复发标准[5]①肠镜检查再次见到多个浅表溃疡形成,表面覆盖黄白苔,黏膜充血糜烂,病变呈连续性、弥漫性;②肠镜检查发现浅表小溃疡数量增多,原有溃疡扩大、加深,黏膜充血糜烂加重,并可见炎性息肉。1.7统计分析计量资料均进行正态性检验,采用非参数检验的单样本K-S拟合优度检验(1-SampleK-S Test)。如符合或近似符合正态分布,治疗前后比较采用配对t检验,两样本均数比较采用两个独立样本的t检验;不符合正态分布者,采用非参数检验的秩和检验,计数资料(不包括等级资料)如构成比采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。统计软件采用SPSS 13.0 for Windows。2 治疗方法2.1治疗组在对照组治疗方案的基础上加用固本化瘀方治疗。固本化瘀方:生黄芪30g、炒白术10g、白芍15g、补骨脂30g,菟丝子30g,炒五灵脂10g、生蒲黄10g,木香10g,槟榔10g等。每日1剂,水煎至300ml,分早晚2次各150ml服用。4周为一疗程,共使用3个疗程。 随访6个月,观察复发率。2.2对照组柳氮磺胺吡啶每日4~6g,分4次口服。4周为一个疗程,共使用3个疗程。随访6个月,观察复发率。2.3观察方法制定观察表,由专人填写观察记录,观察内容包括一般情况、病史、既往疾病、中医证候及各项疗效和观察指标等。2.4观察及检测项目、指标①电子结肠镜治疗前、后及随访时各检查一次,每次常规取活组织送病理检查,进行结肠组织病理形态学观察。②中医症状及体征,治疗一周、二周、四周、八周、三月记录一次。③症状于治疗后6个月随访记录一次。④治疗前、后及治疗后6个月随访时,抽取患者静脉血各一次,主要检测血清TNF-α水平。2.5血清TNF-α标本采集方法及测定方法空腹12小时以上,以空白或EDTA抗凝采血管采血5ml,3000rpm离心10分钟,分离血清,-70℃以下保存。指标测定方法:采用双抗体夹心ABC-ELISA法。试剂盒购自北京百事创新有限公司,为进口试剂分装。所用酶标仪为奥地利生产的SPECTRA酶标比色计。检测程序按照试剂盒说明书进行。3 治疗结果3.1综合疗效评定标准[5]①完全缓解:临床症状消失,结肠镜检查黏膜大致正常。②有效:临床症状基本消失,结肠镜检查黏膜轻度炎症或假息肉形成。③无效:经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。3.2 治疗结果3.2.1两组临床近期综合疗效比较两组总有效率比较经非参数检验,治疗组优于对照组,有统计学意义(P<0.05)。(见表1)3.2.2 两组治疗后复发率的比较治疗3个月后,对经治疗完全缓解及有效的患者(治疗组39例,对照组27例)进行了随访,调查治疗后6个月内的复发情况,经非参数检验,治疗组在6个月后随访时的复发率低于对照组,组间比较,存在极显著差异( P<0.01)。(见表2)3.3.3 两组治疗前后及随访时Sutherland DAI评分、内镜检查积分比较经独立样本t检验,两组治疗后、随访时Sutherland DAI评分、内镜检查积分皆存在显著或极显著差异(P<0.05或P<0.01)。治疗组近期及远期临床活动指数及内镜检查积分的改善优于对照组。经配对样本t检验,治疗组在治疗后及随访时临床活动指数及内镜检查积分没有显著差异(P>0.05);对照组在治疗后及随访时活动指数及内镜检查积分存在显著差异(P<0.05)。(见表4)4.血清TNF-α检测结果的变化4.1治疗前UC患者血清TNF-α水平比较。经独立样本t检验,治疗前UC组血清TNF-α水平高于正常组,组间存在极显著差异(P<0.01)。(见表5)4.2复发组与未复发组治疗后血清TNF-α水平变化比较。独立样本t检验,复发患者TNF-α水平高于未复发患者,组间存在极显著差异(P<0.01)。提示病情复发与血清TNF-α水平变化有关。(见表6)4.3治疗后及随访时治疗组与对照组血清TNF-α水平变化比较。经独立样本t检验,治疗后、随访时,治疗组血清TNF-α水平皆显著低于对照组(P<0.05);但随访时在两组间比较,无显著差异(P>0.05)。表明治疗组改善血清TNF-α水平近期及远期疗效均优于对照组,从而达到抗溃疡性结肠炎复发的目的。(见表7)5 讨论溃疡性结肠炎虽由外感、情志、饮食而诱发,但瘀血内阻是溃疡性结肠炎缓解期的主要病理因素,是复发的宿根。脾肾亏虚则是溃疡结肠炎缓解期的病理基础,是瘀血产生的根源[6]。瘀血一旦形成,又成为新的重要病理因素。瘀血不去,新血不生。瘀血长期存留局部,妨碍新血化生,黏膜缺乏气血之供养,御邪能力下降,甚或瘀血本身即可直接损伤肠络而导致溃疡复发。固本化瘀方是笔者针对溃疡性结肠炎缓解期溃疡复发的关键病机谴方用药,以健脾补肾固本、理气活血化瘀为法,在本次临床研究中该方干预治疗慢性复发型活动期和慢性持续型UC患者取得了满意的临床综合疗效,与单纯柳氮磺胺吡啶对照组比较,本方干预治疗后有效地阻抑了愈后复发,其中在提高完全缓解率及有效率、改善临床活动指数、内镜指数方面作用皆优于单纯柳氮磺胺吡啶治疗。目前研究资料表明,UC存在上皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞的异常激活,细胞因子的表达失调,多种炎性因子表达异常参与了溃疡性结肠炎的病理损伤过程[7] [8]。因此检测细胞因子就作为评估UC活动度的指标被广泛采纳并应用。而TNF-α在自身免疫性等疾病时,其水平可有不同程度增高,故TNF-α的监测对这些疾病的活动诊断、疾病分期、活动情况及预后判定均有重要意义[8]。目前已阐明TNF-α在结肠黏膜损伤及损伤部位的炎症反应中起到重要作用。它具有广泛的前炎性活性,能加强T细胞、B细胞的增殖和分化,诱导趋化因子产生,具有促进中性粒细胞的聚集、内皮细胞黏附分子上调,增高上皮细胞间紧密连接的渗透性、凝血酶原的效应[9]。目前有些实验研究表明某些活血化瘀类方药对溃疡性结肠炎细胞及体液免疫有一定的调节作用,进而影响某些细胞因子的表达[10]。但从临床角度探讨中医药干预溃疡性结肠炎非活动期TNF-α水平的研究鲜有报道。本课题以20例正常人作对照,检测84例UC患者血清TNF-α水平,结果发现:UC患者血清水平高于正常组,表明TNF-α水平异常升高作为UC活动度的检测指标是可靠的,为探讨其是否参与本病患者愈合后复发的病理机制,本课题在随访时将所有观察对象分为了复发组和未复发组,对各自TNF-α的回顾性比较,结果发现:回顾复发组在治疗后的水平高于未复发组,证实了治疗后血清中TNF-α水平仍处于高水平可作为监测其复发的重要指标。为探讨治疗组抗复发作用机制,本课题对治疗后、随访时水平进行比较研究。我们发现:治疗后、随访时,治疗组血清TNF-α水平皆低于对照组;表明治疗组改善血清TNF-α水平近期及远期疗效均优于对照组,固本化瘀方的干预治疗使得UC患者的血清TNF-α水平保持连续的低水平,有可能减少了对淋巴细胞的活化、降低了黏附分子的表达及炎性细胞的趋化,有效地抑制了结肠黏膜局部炎症的持续存在,避免了黏膜的进一步损伤,从而达到抗溃疡性结肠炎复发的目的。广东省科技厅资助项目(201110606):血瘀与溃疡性结肠炎复发的相关性及化瘀方案的干预研究,作者简介:樊冬梅,汉族,女,博士,副主任中医师,1976年2月23日生,籍贯:吉林榆树,主要从事中医药治疗消化系疾病的研究工作。fandongmei1976@163.com,